طلب موعد

الرجاء تعبئة الإستمارة التالية لطلب موعد في هيلث بوينت. سيتصل بكم أحد موظفي خدمة العملاء في أقرب وقت لتأكيد الموعد.

إذا كانت هناك حالة طبية طارئة، يرجى الإتصال على الرقم 998

كل الحقول المشار إليها بـ (*) إلزامية


معلومات مقدم الطلب

لمن هذا الموعد؟



معلومات المريض

يرجى تقديم معلومات المريض كما تظهر على الوثائق القانونية.

هل حصلت سابقاً على الرعاية في هيلث بوينت؟



الإسم الأول:

اسم العائلة:

العنوان:

المدينة:

الإمارة:

صندوق البريد:

الهاتف الرئيسي:




الهاتف الثانوي:




البريد الإلكتروني:

الجنس:


تاريخ الميلاد:

اسم ولي الأمر أو الوصي:

إذا كان سن المريض تحت 16 عاماً يتطلب منه/ منها ذكر اسم أحد أولياء الأمر

هل يحتاج المريض لمترجم؟




معلومات التأمين الصحي

هل لدى المريض تأمين صحي؟


اسم التأمين الصحي:


معلومات طبية تتعلق بحالة المريض

ما هي المشكلة الطبية الأساسية أو التشخيص لطلب الموعد؟


هام: بعد تقديم هذا الطلب، يرجى عدم ترك هذه الصفحة حتى تظهر لك رسالة التأكيد